①氏名（必須） 例：弘善会 太郎
②ふりがな（必須） 例：こうぜんかい たろう
③住所・郵便番号（必須） 例：〒○○○-□□□□ 大阪市～
④生年月日（必須） 例：S60年1月1日
⑤メールアドレス（必須）
⑥電話番号（必須）
⑦緊急連絡先（続柄）（必須）例：090-○○○○-□□□□（父）
⑧日本語で話す・聞く・読む・書くはできますか？（選択必須）はいいいえ
※上記⑧についてコメント・補足
⑨資格・免許等
⑩現在お仕事はされていますか？（選択必須）はいいいえ
※上記⑩で「はい」と回答した方（選択）常勤非常勤
※上記⑩で「はい」と回答した方：職業
⑪介護の経験はありますか？（選択必須）はいいいえ
※上記⑪で「はい」と回答した方（複数選択可） 仕事でご家族等の介護で
⑫申し込みの動機を教えてください。（複数選択可）（チェック必須） 家族等の介護に役立てたいから知識や技術を身に付けたいから介護職に就いて働きたいと思っているからその他
※上記⑫で「介護職に就いて働きたいと思っているから」と回答した方 希望職種
連絡事項等ございましたらご入力ください。
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